如今，商业健康保险已成民众抵御疾病风险的重要保障，但不少保险条款限定，只有罹患某类疾病且实施特定手术方式治疗时，才符合理赔条件。这种限定治疗方式的条款是否有效？
近日，福州永泰法院审理一起人身保险合同纠纷案，明确给出答案：保险公司不得通过限定手术方式来免除自身赔付责任。被保险人虽实行开颅手术，而非合同写明的“颅骨钻孔手术”，仍属于承保范围，保险公司须支付13.5万元保险金。
案情回顾：
浴室摔倒颅脑损伤 要求保险理赔被拒
2021年1月，福州市民张某某向某保险公司投保重疾险，约定保险金额为30万元，若确诊“轻症疾病”，保险公司将支付45%保险金。合同写明，“轻症疾病”包括“外伤性颅内血肿清除术”，同时进一步将“外伤性颅内血肿清除术”定义为“指因外伤引起的急性硬膜下血肿、急性硬膜外血肿或急性脑内血肿，已经实施了颅骨钻孔血肿清除手术”。
2025年2月，张某某因浴室地滑跌倒，致重型颅脑损伤，医院为其实施硬脑膜外血肿清除术（开颅术式）。事故发生后，张某某要求保险公司理赔，但保险公司认为其接受的是开颅手术，不符合条款中“外伤性颅内血肿清除术”需为“颅骨钻孔血肿清除手术”的约定，于是拒赔。
因协商无果，张某某遂将保险公司诉至法院，要求支付轻症保险金135000元。
法院裁判：
不合理限制治疗方式 格式条款无效
法院审理认为，案件争议焦点，在于保险条款将理赔条件限定为特定手术方式，是否合法有效；开颅手术治疗，是否属于合同约定的“轻症疾病”理赔范围。
法官表示，保险条款中需实施“钻孔手术”的约定，非对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的不合理限制，属格式化免责条款。
采用何种手术，是医生依据病情等因素综合决定的，选择开颅手术或是颅骨钻孔血肿清除手术，对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于疾病，若能达成同样治疗目的，应当允许被保险人选择更安全、更适当的方式进行治疗。保险公司以限定治疗方式来限制张某某获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。
法院认定，张某某所患疾病，仍属轻症疾病保险的承保范围，保险公司以手术方式不符合合同约定为由拒赔，理由不能成立。最终法院判决保险公司支付轻症疾病保险金135000元。
N海都全媒体记者 王灵婧 通讯员 侯万立